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公告日期*****年****** 邵阳市****职工医保****保险经办************政府采购****书 政府****:邵财采******]****** 邵阳****障局制 ****级城镇职****外伤害保****务 政府****协议书 *****年度)****邵阳市医****务中心(****甲方) ****国太平洋****股份有限****中心支公****简称乙方****市本级城****保意外伤****办服务项******-*****度)已通****购公开招****确定乙方****,根据《****《中华人****政府采购****华人民共****保险法》****职工基本****实施办法****省基本医****地就医直****理办法(****湘医保发*****]******阳市本级****医保意外****经办服务****合同协议****财采计[****]*******及*******的相关数****乙双方本****作和诚实****则,共同****成如下协****、投保人****与被保险****条投保人****负责为邵****级参加城****保的被保****统一向乙**** 第二条****为乙方,****甲方投保****本级城镇****意外伤害****按照服务****履行保险****第三条被****邵阳市本****镇职工医****受正常医****人员。被****过甲方统****投保邵阳****镇职工医****害保险,****策享受城****保意外伤****遇。 二****项 第四****限:叁年*****年*月*******年*****日止。****:三年,****议签订之*******年*****日止。****一年一签****次年*月****签订当年****议。后续****以甲方和****上年度的****、考核情****变化情况****续签。如****的合同履****,乙方出****违约或年****合格或者****了重大变****同无法继****甲方可单****合同,不****签订下年****议并不承****任,涉及****的,甲方****究乙方违**** 第五条****人数:为****加邵阳市****职工医保****正常医保****的月平均****保系统被******个月****的算术平****若医保年****(或减少****人,甲方****新增(或****保险人的****通知乙方****付保险金****险人人数****度年末医****被保险人****保险金时****人人数为****月平均人****六条意外****金、意外****准备金、****保险经办****意外伤害****、意外伤****赔款 *****伤害保险****简称保险****甲方按照****保险人人******年度*******.****人(以上****保费为基****%递增计****积,应从****中拨付给****外伤害保****含意外伤****险准备金****害保险经****、意外伤****费。根据****年年末医****的被保险************预估******保险金数**************元。****度的保险****上年度年****统被保险****年意外伤****均保费标****定并预付****度实际保****按被保险****当年度的****数和当年****害保险人****准的积确****.*意外****准备金(****风险准备****方每年从****留取******险准备金****偿当年度****损部分及****期满乙方****保费累计****。*******险准备金**************元。****年度实际****金以******实际保险******%留****.*意外****经办服务****简称经办****:经办服****用于乙方****办公人员****伤害保险****,包括人****含福利、****金”等法****遇)、车****餐费、服****勘调查及****监管(全****)、办公****费、管理****、税金等******年度****办服务费****标时经办****额(*******.******标时保险************.**元****再乘以*****度预估保****的值。即*************元;*****度实际经****为乙方中****服务费金****时保险金****值乘以*****度实际保****的值。 ****费:为保****风险准备****去经办服****的余额。****年度的预****:********.********年度****费为******实际保险*******年****险准备金*******年****办服务费****。 *.****害保险保****(以下简****):为被****日常生活****无第三方****伤害事故****院产生并****政策范围****乙方支付****用。 第****服务费及****付(每次****乙方应均****法发票)*****经办服****:每个年****支付,即****预付***************元),****预付***************元),****于次年*****据履行协****结果(具****法另行商****办理结付****协议终止****务费补偿****保险服务****出现服务****终止的情****服务费补****:服务期****个自然年*****月*日******日)****轮中标的****在签订合****乙方支付*****日至实****限终止时****经办服务****如果服务****时不再委****保险公司****由甲方进****具体金额****际服务期****本合同服****定。 *****费支付:****度分*次*****月底前****保费的*****:********.******底前支付****的**%*************元,余****费的**************元)在*****支付完毕****月底前根****实际情况****。如乙方****保费后出****止情形,****剩余保费****方。 第****款支付 ****一由乙方****网结算定****构、零星****险人支付****得以任何****支付。 ****地定点医****每月初定****构将上月****的被保险****体费用明****进行初审****方复审,****方签字确****乙方在*****日内将理****至定点医****定帐户。****按时将理****支付给定****构,则在****时按每出*****分处理***** 零星****险人:到****地点进行****保险人,****全的情况****应即时按****办理结算****险人签字****在**个****将理赔款****保险人指****。如乙方****理赔款及****被保险人****度考核时****一次扣***** *.*****在异地直****算的被保****,其结算****由甲方垫****方应将甲****成垫付的******个工****还给甲方****未按时将****时支付给****则在年度****每出现一****处理。 ****费盈亏与****险准备金*****.*保****、结算、****保险服务****由甲乙双****际数据制****结算表,****年一审计****年度保费****况,审计****次年签订****的重要依****年保险服****,邀请甲****可的第三****门(审计****承担)对****险服务期****行情况进****计。 *****当年的保****于当年的****额,则为****。保费盈****具体数额****余额的*****(乙方在****中的保费****率的报价****多不超过*****万元。****年度结算****个月内将****费盈余部****甲方。 ****若当年的****小于当年****额,则为****。保费亏****以启用当****准备金进****当年度保****备金不足****年度保费****据乙方报****政策性原****由乙方承****备金补偿****部分的*****方承担风****补偿后的****的**%****政策性原****则乙方全****险准备金****保费缺口****发生的保****由甲方垫****方应将甲****亏损部分****月底前支****。 *.****备金使用****风险准备****只用于弥****保费亏损****险期满,****保费盈亏****损,可以****的风险准****盈余予以****甲方三年****金累计盈****。 三、**** 第十条****方投保的****: ******乙双方签****市本级城****保意外伤****办服务项****》(******)。 *****保险服务****甲方向乙****本级城镇****意外伤害****的被保险****内容包括****单位、姓****、身份证****照号码、****码)、人****参保时间****若医保年****(或减少****人,甲方****新增(或****保险人的****提供给乙*****.*甲****按服务协****定对当年****险金的相****金额进行****乙方支付****办服务费****费盈亏及****金的结付****联合办公****作 第十****原则 按****进一步深****网+政务****务服务“****门、一次****施方案要****“马上办****近办一次****作目标,****方双方采****公的形式****责落实市****职工医保****保险工作****公具体工****甲方和乙****商确定。****条高效原****增加财政****政资源、****众负担的****通过强化****高邵阳市****职工意外****金的使用****高医疗保****平。甲方****当秉着平****、合作的****立以人民****思想,以****为宗旨,****工作流程****险人提供****的服务。****条维护保****则 双方****必有利于****保险保费****须符合社****金的管理****费收支全****会保险基****理范围。****方应当相****依法依规****案件,以****基金安全****则,严防****流失。甲****方在处理****保险理赔****审、事故****用审核、****等具体工****不严或与****串通有骗****生的,甲****制止并向****或公安机****由甲方主****公安部门****依政策处****发现甲方****外伤害保****件的受理****医疗稽核****作中把关****保险人有****发生的,****及时向甲****若甲方不****方可以向****部门或公****告,由甲****门或公安****依规依政**** 第十四****则 坚持****的协作原****被保险人****疗机构、****方各方惠****形成可持****运作机制****.*甲方****项目的管****协调工作****助乙方进****害案件查****理赔案件****支付复审****乙方负责****中意外伤****受理、查****并出具书****报告)、****初审、理****支付、政****工作。乙****的意外伤****件应向甲****经同意后****理拒赔手****在争议的****,以甲方****见为准,****以商业保****定为由拒****应对每一****害保险理****出险具体****间、地点****具体部位****行调查核****案调查率*****%,并****伤害事故****报告。对****网结算的****方应不断****方案,因****调勘快捷****保异地意****医联网结****落实。如****时完成调****书面调查****在年度考****出现一次****理。 *****方允许乙****口程序对****工号并授****限登陆甲****保险管理****,以便乙****实信息、****、实现医****对理赔案****费用进行****赔。 *****方应配合****医疗机构****的调查和****权及时获****人意外伤****入院治疗****的信息。****乙方开展****便利条件****.*甲方****对被保险****发生的意****件及时进****取证与资****对被保险****发生的意****医过程实****理。 *****方有权依****规、医保****建设性意****,甲方应****乙方的建****采纳后由****托乙方实*****.*乙****违法违规****及时向甲****主管部门****方或甲方****接获后,****法律、法****和协议及**** **.****拒赔的意****赔案件,****依法依规****解释工作****化矛盾,****何理由将****甲方。对****因不懂政****流程不了****投诉、信****纠纷的,****责接处和****方应根据****具体情况****的法律顾****涉法问题****.*甲方****方的理赔****方不得无****恶意拒赔****方原因延****人的治疗****经查证确****保险人、****经济损失****应按全部****的两倍赔****,甲方再****失方。 ****服务团队****当组建不****的邵阳市****职工医保****保险服务****中不少于****医学专业****少于*人****或计算机****。具体分****整个项目****理工作;****、登记、****、政策咨****、医疗机****和理赔款****付、零星****审等工作****员应当服****为优先原****提供必要****所,同时****必要的办****一辆医保****查勘专属****置价格不****币**万****档车辆,****维护保障****驶员的劳****人身安全****用等均由****)、借助****系统,和****开展医疗****疗监管、****算等工作****派的工作****从甲方的****,遵守甲****管理制度****务态度不****能力差,****核认定为****”的,乙****调整更换**** 理赔事****理赔范围****流程按《****共和国社****》、《湖****基本医疗****办法》、****基本医疗****育保险市****遇保障政****定》(邵************)执行。****条理赔范****.*理赔****时间:所****人享受医****害保险理****起止时间****与甲方医****算时间保****为便于保****及时办理****及审计,****凡在保险****有效期内****并完成医****算的理赔****于意外伤****赔范围,****担相应理****被保险人****务协议有****或期内发****伤害医疗****三年服务****满时仍未****统办理结****属于理赔******.*****人在保险****期内,因****因(即无****任方)或****民共和国****法》、《****工基本医****施办法》****情形所发****事故导致****,产生的****内的医疗****理赔范围****药范围和****范围统一****职工基本****的相关文****行。保险****内如因国****整,按调****策执行。*****被保险****害已经认****果需要进****疗的,由****在保险服****内申请理****结算的理****属于理赔******.*****发生意外****除就近紧****,应当在****的定点医****院治疗(****受此限制****定点医疗****治疗,产****伤害住院****不予理赔****人因意外****近在非定****构进行紧****疗的住院****方负责理****情稳定后****转入定点****治疗,否****予理赔。*****乙方对****形不承担****: (*****工伤保险****付的; ****当由第三****; (*****公共卫生**** (*)****医的; ****育健身、****消费、健****美容以及****整形、矫****; (*****服刑期间****罪行为发****费用; ****家和湖南****予支付的****。 第十****标准 *****保险人在****有效期内****的意外伤****疗费用和****院医疗费****额,在医****基本医疗****高支付限****,由乙方****人在最高****内的意外****按城镇职****疗保险政****付,赔付****费用,纳****工大病保****围,按城****病保险支****行赔付,****政策调整****后的理赔****。 对本****解释如下****策基本医****保年度内****限额为******元。若****人医保年****病住院医****基本医疗****已经为******元,该****来又发生****产生住院************进入意外****理赔的住****用不得超******元,****外伤害医****城镇职工****政策报销****保险人年****外伤害保****入基本医****围已经为******元,****疾病住院****费用******,则因疾****生的住院****入基本医****用不得超******元,****病住院产****费用按城****病保险政**** **.****《中华人****社会保险****湖南省职****疗保险实****、《社会****先行支付****》的有关****保险人由****的侵权行****病的,其****费用应当****按照确定****小依法承****过第三方****的住院医****第三方无****者无法确****的住院医****被保险人****方书面申****知造成其****因和第三****支付意外****费用或者****第三方的****关证明材****方初审并****核同意后****按照国家****理赔,甲****方依法向****偿。 第****赔流程 ****本地定点****就医的被*****、受理****点医疗机****外伤害被****院时,*****向乙方进****严格落实****申报责任****因伤就医****医疗机构****伤害被保****时,只要****手续的不****时间,首****要在******乙方申报****常特殊情****时申报的****予理赔。****查:定点****按要求做****人入院的****工作,首****当根据病****知情陪同****伤经过的****(包括事****时间、地****、过程、****,如实书****书(包括****医生书写****历都要体****,真实、****真填写《****镇职工意****者入院登****要求被保****确认,对****于医保支****,应告知****,停止医****乙方对在****内定点医****含新邵正****住院的符****理赔案件****情况原则****个工作日****查取证、****报告、初****,并报甲****如果乙方****逾期,经****方双方协****成审核的****理赔案件****权单方面****工作,如****人带来损****方负责,****度考核。****料报送:****机构应告****被保险人****人员准备****下资料:****意外伤害****(被保险****年龄,工****受伤详细****点,原因****院及受伤****人联系电****见证人签****,看过门****需提供门****历)、疾****明、有*****的,需提****出车记录****章),*****记录表必****现场有具****。 (*****录(医院****(*)诊****(医院公*****)《邵****职工意外****入院登记****、结算:****双方审核****外伤害理****直接在定****构进行联****对受伤情****尚未做出****的案件,****人已经治****要出院,****知定点医****通知被保****时进行自****待调查完****,由乙方****险人到甲****所按“*****异地就医****)被保险****处理。 ****治疗:定****构在接收****治疗的被****,应告知****先准备《****申请报告****乙双方审****再办理住****对未经甲****案审核的****费用,不**** *、转****伤害治疗****诊治疗的****定点医疗****务告知并****险人办理****。 ******就医(市****保险人 ****保险人住****工作日内****报并上传****外伤害患****记表》、****的入院记****诊断证明****害情况报****被保险人****位、年龄****具体时间****部位、证****)、门诊****诊出诊记****外伤害事****证明材料****在被保险****算前完成****实工作并****报告报甲****,符合理****:由乙方****险人出院****保年度内****资料原件****公场所办****赔手续,****对受理的****完成即时****符合理赔****乙方应在****不予理赔**** *、根****省基本医****地就医直****理办法(****(湘医保******]*****件的规定****异地联网****的理赔案****应及时按****直接结算****定进行办****得增加被****供资料和****担。 *****人向乙方****伤害保险****结算时,****实际情况****资料: ****保险人本****(委托他****,受托人****本人的身****印件)和****印件。 ****外伤害申****住院发票****用汇总清****险人入、****、诊断证****原件。 ****外伤害查****)报告(****)。 (****的须提供****准的“转****批表”或****文件、乙****必要且被****能力提供****意外伤害****的其它证**** **.****不得要求****医疗机构****医被保险****供资料,****被保险人****明令取消****在工作实****断改进服****能减轻被****供资料的****今后因政****取消相关****须依政策****六、协议****及终止 ****保险服务****期内,甲****应严格按****协议内容****得擅自变****因国家法****、政策有****或其他不****不能避免****服的客观****甲方或乙****行或不能****本协议,****前三个月****出书面变****经甲方、****协商一致****主管部门****以变更服****有关内容****更的书面****,从而保****议继续有**** 第二十****议有效期****、乙方应****情况保持****信息,共****决面临的****第二十一****议提前终****协议有效****方提出提****须提前三****面形式通****赔偿对方****济损失、****止时间与****结束时间****致并取得****,可以提****务协议。****议解决 ****条凡因执****务协议产****争议,双****商解决。****能解决的****社会保险****办法解决****向甲方所****法院提起****八、违约****二十三条****议履行期****未按照协****行协议规****,从而给****成经济损****约方应当****一方相应****任。 第****乙方不能****额将应返****的保费盈****应及时支****机构和被****理赔款时****权提前终****议,并追****法律责任****十五条甲****时并足额****付保费或****费时,乙****前终止服****并追究甲****责任。 ****事项 第****双方对涉****信息均具****责任和义****向乙方提****险人个人****关数据,****险人、甲****,乙方不****露或用作****则由乙方****引起的法**** 第二十****人(包双****工及代理****的明示、****头或书面****说明或承****与保险服****符的,均****律效力。****八条本项****包模式。****部分业务****人,不得****、法规的****定,不得****响本合同****乙方应全****履行本合****,分包所****切法律责****由乙方承****应及时将****向甲方备****、附则 ****条本协议****双方协商****第三十条****议书由以****成,如以****间有任何****盾或歧义****下顺序解*****)在合****程中乙方****诺以及双****成的变更****议 (*****协议书 ****标通知书****投标文件****招标文件****国家、省****政策性文****十一条本****书双方签****加盖骑缝****效。本协****份,其中****、副本肆****执正本贰****壹份、乙****两份、甲****主管部门****购监管部****代理机构****一份,每****等法律效****方(盖章****方(盖章****表(签字****表(签字****址: 地****话: 电****真: 传****约日期:****年*月*****源:湖南****化信息系****:丁洵